Inschrijven als patiënt

Je bent welkom in onze praktijk. Als je je als nieuwe patiënt wilt inschrijven, vragen wij je om onderstaand inschrijfformulier in te vullen.

Geen printer? Haal het formulier op bij de praktijk en lever het ingevuld weer in.

Neem bij het inleveren wel een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringsgegevens mee.

  • Voor ieder gezinslid dien je een apart formulier in te vullen. Voor kinderen tot 16 jaar geeft/geven de ouder(s)/voogd toestemming. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming.
  • We willen vragen om van ieder gezinslid een paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument én zorgpolis bij ons in de praktijk te laten zien. Heb je voor je kind nog geen eigen identiteitsbewijs? Laat dan de Persoonslijst Basisregistratie Personen (BRP) zien. Deze heb je gekregen bij of na de inschrijving bij de gemeente.
  • Na het invullen van het inschrijfformulier ben je nog niet definitief ingeschreven. Wanneer de inschrijving definitief is, ontvangt u van ons een e-mailbericht.
  • Indien nodig ontvang je per mail een aanvullend formulier met medische gegevens, chronische ziektes en leefstijl. Vanwege de privacywetgeving AVG kunnen we dit helaas niet online regelen.
  • Vergeet je vervolgens ook niet uit te schrijven bij je vorige huisarts, de wijziging van huisarts door te geven aan het ziekenhuis en andere zorginstellingen en (indien nodig) aan te melden bij de nieuwe apotheek.
  • Bij vragen kun je contact opnemen met de assistente via 0418 591250.
Inschrijfformulier

Hier vindt u ons